Formulaire de demande de branchement au réseau public d'assainissement de la ville de Bezons - Communauté d'Agglomération Saint Germain Boucles de Seine

Propriétaire

Prénom et Nom*

Prénom Nom

Date de naissance*

Lieu de naissance*

Ville État / Province / Région Pays

Lieu de résidence*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal

Téléphone*

E-mail*

Descriptif des travaux

La demande concerne*

Construction d'un branchement neuf

Création d'une boîte de branchement

Autre

Propriété à raccorder

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal

Surface au sol en m²*

La propriété est :*

Un pavillon

Un immeuble collectif

Une copropriété

Un établissement public, industriel, commercial ou agricole

Nombre de logements*

Le bâtiment est :*

Construit

En construction

1- Cas d'une construction existante

Indiquer où sont évacuées

- les eaux usées (cuisine, sanitaire, WC) - les eaux pluviales (toitures, drains, cour)

Le bâtiment comporte une fosse sceptique

Oui

Non

2- Cas d'une construction neuve ou projetée

N° du permis de construire :

Date de délivrance

Je soussigné(e) ....*

Demande l'autorisation de construire ou modifier un branchement sur le réseau d'assainissement communautaire et de déverser, dans le respect de la séparation des eaux usées et pluviales, les effluents de nature :*

Eaux usées domestiques

Eaux usées industrielles

Eaux pluviales

Je m'engage à :*

J’accepte les conditions

- Respecter le règlement d’assainissement et les prescriptions techniques associées
- Faire réaliser les travaux conformément aux prescriptions techniques du service cycles de l’eau de la CASGBS
- Informer 15 jours à l’avance le service cycles de l’eau de la CASGBS du début des travaux
- A exécuter les travaux après l’obtention de l’accord écrit du service cycles de l’eau
- A réaliser un constat de fin de travaux avant remblaiement en présence du service cycles de l’eau ou de son fermier
- Mettre hors service, vidanger et combler les installations d’assainissement non-collectif après déconnexion
- à fournir le plan de recollement de mes installations si possible.
- Solliciter une autorisation préalable à tout rejet d’effluents non domestiques

Je m'engage à régler les taxes et participations résultant de cette demande*

J’accepte les conditions

- Participation aux Frais de Branchement : le montant des travaux engagés ainsi que la taxe de voirie de 30 euros
- Participation au Financement de l’Assainissement Collectif conformément à la délibération DEL22-033 du conseil communautaire du 24 mars 2022 (titre émis par le Trésor Public – PFAC)

Pièce à joindre impérativement à la présente demande*

Un plan localisant l'implantation souhaitée du branchement, avec la mention Fait à ..., le ... et la signature formats acceptés : jpg, png, pdf

Types de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 64 MB.

RGPD*

J’accepte la politique de confidentialité.

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Formulaire de demande de branchement au réseau public d’assainissement de la ville de Bezons

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