Formulaire de demande de branchement au réseau public d’assainissement de la ville de Bezons Formulaire de demande de branchement d'assainissement - Bezons « * » indique les champs nécessaires PropriétairePrénom et Nom* Prénom Nom Date de naissance* MM slash JJ slash AAAA Lieu de naissance* Ville État / Province / Région AfghanistanAfrique du SudAlbanieAlgérieAllemagneAndorreAngolaAnguillaAntarctiqueAntigua-et-BarbudaArabie SaouditeArgentineArménieArubaAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshBelarusBelgiqueBelizeBermudesBhoutanBolivieBonaire, Saint-Eustache et Saba Bosnie-HerzégovineBotswanaBrunei DarussalamBrésilBulgarieBurkina FasoBurundiBéninCambodgeCamerounCanadaCap-VertChiliChineChypreColombieComoresCongoCorée (République de)Corée (République populaire démocratique de)Costa RicaCroatieCubaCuraçaoCôte d’IvoireDanemarkDjiboutiDominiqueEspagneEstonieEswatiniFidjiFinlandeFranceFédération RusseGabonGambieGhanaGibraltarGrenadeGroenlandGrèceGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuinéeGuinée équatorialeGuinée-BissauGuyaneGuyaneGéorgieGéorgie du Sud et Îles Sandwich du SudHaïtiHondurasHong KongHongrieIndeIndonésieIrakIranIrlandeIslandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJerseyJordanieKazakhstanKenyaKirghizistanKiribatiKoweïtLa BarbadeLa RéunionLesothoLettonieLibanLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoine du NordMadagascarMalaisieMalawiMaldivesMaliMalteMarocMartiniqueMauritanieMayotteMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMontserratMonténégroMozambiqueMyanmarNamibieNauruNicaraguaNigerNigériaNiuéNorvègeNouvelle-CalédonieNouvelle-ZélandeNépalOmanOugandaOuzbékistanPakistanPalauPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPays-BasPhilippinesPolognePolynésie françaisePorto RicoPortugalPérouQatarRoumanieRoyaume-UniRwandaRépublique DominicaineRépublique TchèqueRépublique arabe syrienneRépublique centrafricaineRépublique démocratique du CongoRépublique démocratique populaire du LaosSahara occidentalSaint BarthélemySaint MartinSaint Pierre et MiquelonSaint-Christophe-et-NevisSaint-MarinSaint-SiègeSaint-Vincent-et-les GrenadinesSainte-Hélène, Ascension et Tristan da CunhaSainte-LucieSalvadorSamoaSamoa américainesSao Tomé et PrincipeSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSint MaartenSlovaquieSlovénieSomalieSoudanSoudan du SudSri LankaSuisseSurinameSuèdeSénégalTadjikistanTanzanie (République-Unie de)TaïwanTchadTerres Australes FrançaisesTerritoire britannique de l’océan IndienThaïlandeTimor orientalTogoTokelauTongaTrinité et TobagoTunisieTurkménistanTurquieTuvaluUkraineUruguayVanuatuVenezuelaVietnamWallis et FutunaYémenZambieZimbabweÉgypteÉmirats arabes unisÉquateurÉrythréeÉtat palestinienÉtats-UnisÉthiopieÎle BouvetÎle ChristmasÎle MauriceÎle NorfolkÎle de ManÎles CaymanÎles CocosÎles CookÎles FalklandÎles FéroéÎles Heard et McDonaldÎles Mariannes du NordÎles MarshallÎles PitcairnÎles SalomonÎles Turques et CaïquesÎles Vierges américainesÎles Vierges britanniquesÎles de Svalbard et Jan MayenÎles mineures américainesÎles Åland Pays Lieu de résidence* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Téléphone*E-mail* Descriptif des travauxLa demande concerne* Construction d'un branchement neuf Création d'une boîte de branchement Autre Propriété à raccorderAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal Surface au sol en m²* La propriété est :* Un pavillon Un immeuble collectif Une copropriété Un établissement public, industriel, commercial ou agricole Nombre de logements*Le bâtiment est :* Construit En construction 1- Cas d'une construction existanteIndiquer où sont évacuées- les eaux usées (cuisine, sanitaire, WC) - les eaux pluviales (toitures, drains, cour)Le bâtiment comporte une fosse sceptique Oui Non 2- Cas d'une construction neuve ou projetéeN° du permis de construire : Date de délivrance Je soussigné(e) ....* Demande l'autorisation de construire ou modifier un branchement sur le réseau d'assainissement communautaire et de déverser, dans le respect de la séparation des eaux usées et pluviales, les effluents de nature :* Eaux usées domestiques Eaux usées industrielles Eaux pluviales Je m'engage à :* J’accepte les conditions- Respecter le règlement d’assainissement et les prescriptions techniques associées - Faire réaliser les travaux conformément aux prescriptions techniques du service cycles de l’eau de la CASGBS - Informer 15 jours à l’avance le service cycles de l’eau de la CASGBS du début des travaux - A exécuter les travaux après l’obtention de l’accord écrit du service cycles de l’eau - A réaliser un constat de fin de travaux avant remblaiement en présence du service cycles de l’eau ou de son fermier - Mettre hors service, vidanger et combler les installations d’assainissement non-collectif après déconnexion - à fournir le plan de recollement de mes installations si possible. - Solliciter une autorisation préalable à tout rejet d’effluents non domestiquesJe m'engage à régler les taxes et participations résultant de cette demande* J’accepte les conditions- Participation aux Frais de Branchement : le montant des travaux engagés ainsi que la taxe de voirie de 30 euros - Participation au Financement de l’Assainissement Collectif conformément à la délibération DEL22-033 du conseil communautaire du 24 mars 2022 (titre émis par le Trésor Public – PFAC) Pièce à joindre impérativement à la présente demande*Un plan localisant l'implantation souhaitée du branchement, avec la mention Fait à ..., le ... et la signature formats acceptés : jpg, png, pdfTypes de fichiers acceptés : jpg, png, pdf, Taille max. des fichiers : 64 MB.RGPD* J’accepte la politique de confidentialité.La Communauté d’agglomération Saint Germain Boucles de Seine, en tant que responsable de traitement, collecte et traite vos données personnelles à des fins d’envoi d’informations pour la participation à un webinaire sur la vidéoprotection sur la base de votre consentement. 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